Form Pengajuan Pinjaman | Koperasi Indosatu Mitra Fortuna

01. Data Pribadi Pemohon

Nama lengkap *

NIK / Nomor KTP *

Tempat lahir

Tanggal lahir

Status perkawinan *

Nomor HP *

Email *Alamat email digunakan untuk pemberitahuan terkait pengajuan pinjaman.

02. Alamat KTP

Alamat 1 *

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kota *

Kabupaten *

Provinsi

03. Alamat Tempat Tinggal

Alamat tempat tinggal sama dengan alamat KTP

Alamat tempat tinggal *Jika sama dengan KTP, alamat akan digabung otomatis dengan pemisah koma.

Lama tinggal di alamat saat ini (tahun) *

Status tempat tinggal *

04. Pekerjaan dan Kegiatan Usaha

Status pekerjaan *

Nama perusahaan / usaha *

Jabatan / jenis kegiatan usaha

Lama bekerja / menjalankan usaha (tahun)

Alamat perusahaan / lokasi usaha

05. Penghasilan dan Kesanggupan Membayar

Penghasilan tetap per bulan (Rp) *

Perkiraan kesanggupan membayar angsuran per bulan (Rp) *

06. Informasi Pengajuan Pinjaman

Tujuan penggunaan pinjaman *

Jumlah pinjaman yang diajukan (Rp) *

Jangka waktu yang diharapkan (bulan) *

Tanggal pengajuan *

07. Pernyataan Pemohon

Form ini digunakan untuk menyampaikan permohonan pinjaman. Pengiriman formulir tidak berarti pinjaman telah disetujui. Data pribadi akan diproses sesuai pemberitahuan privasi koperasi.

Saya menyatakan data yang disampaikan benar serta menyetujui pemrosesan data untuk keperluan pengajuan pinjaman sesuai pemberitahuan privasi koperasi. *

Template frontend: belum terhubung ke server. Data belum disimpan. Sebelum dipakai secara nyata, sediakan endpoint aman, pemberitahuan privasi, validasi server, pembatasan akses, dan kebijakan penyimpanan data.